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Declaración jurada
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Declaración jurada
Declaración Jurada para trazabilidad de contagio, ante un eventual caso positivo de COVID19.
Fecha
Nombre
Apellido
D.N.I.
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Ha desarrollado en los últimos 5 días episodios febriles con temperatura mayor a los 37, 5ª
Si
No
¿En los últimos 14 días, ha estado en contacto con personas sospechosas o confirmadas de COVID – 19?
Si
No
¿En los últimos 14 días ha permanecido o visitado alguno de los hospitales COVID – 19 en el ámbito de la República Argentina?
Si
No
¿Ha regresado de viaje de exterior en los últimos 14 días?
Si
No
¿Ha estado expuesto a grupos humanos numerosos desconocidos sin respetar la distancia social establecida?
Si
No
¿Permaneció en lugares cerrados con grupos humanos numerosos por más de 30 minutos seguidos, respetando o no la distancia social?
Si
No
¿Habitualmente utiliza transporte público de pasajeros para trasladarse hacia y desde la empresa?
Si
No
¿En el día Ud. ha utilizado transporte público de pasajeros para concurrir a su trabajo o lo utilizará para regresar a su domicilio?
Si
No
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